申诉人：_________________申诉人因__________一案，对__________人民法院__________年_____月_____日(___

申诉人：_________________

申诉人因__________一案，对__________人民法院__________年_____月_____日(__________)_____字第_____号刑事判决(或裁定)，提出申诉。

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住所：_________________

此致

__________人民法院

申诉人：_________________

_________年____月____日

附：_________________1.原审判决(或裁定)份;