申请人：_______________被申请人：_______________申请人因不服被申请人__________年__________月_________

申请人：_______________

被申请人：_______________

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：______________________________。

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：__________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：

1.申请书副本__________份;

2.证据__________份。