申请人___________，性别____，民族____，________年________月________日出生，工作单位_________________

申请人___________，性别____，民族____，________年________月________日出生，工作单位_________________，职务：___________，住址：_____________ 。联系电话：_______。身份证号码________。

被申请人__________，性别____，民族____，______年________月________日出生，工作单位___________________，职务：______________，住址：_________。联系电话：_______。身份证号码______________。

请求事项:

1.______________________

2.______________________

事实与理由：

1._____________________

2._____________________

申请人愿以________________________ ，作为担保。

如因我方申请保全错误给被申请人造成不应有的损失的，由我方负责赔偿。

此致

____________人民法院

申请人__________

______年______月______日