名称（盖章）资格证编号营业地址负责人/电话定点零售药店名称变更定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更定点零售药店营业地址变更定点零售药店对公账户名和账号变更药

名称（盖章）

资格证编号

营业地址

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定点零售药店名称变更

定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更

定点零售药店营业地址变更

定点零售药店对公账户名和账号变更

药店名字

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