申请人：名称：____地址：____________电话：___法定代表人：姓名：______职务：______________委托代理人：姓名：______性

申请人：名称：____ 地址：____________ 电话：___

法定代表人：姓名：______ 职务：______________

委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___

民族：___ 职务：___ 工作单位：_______

住所：_________________ 电话：___

被申请人：名称：____ 地址：___________ 电话：___

法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

案由：因对_______(单位)____年__月__日__号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由：_________________________

此 致

申请人：_______(盖章)

法定代表人：_____(签章)

____年__月__日

附：本申请书副本___份。

原处理决定书___份。

其它证明文件___件。

注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。