货物于_________月_________日集中于：_________交接清单号码：_________运单号码：_________┌──────┬─┬───┬

货物于_________月_________日集中于：_________

交接清单号码：_________

运单号码：_________

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│  船 名  │ │航次 │ │起运港 │到达港│ │

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│第一接转船名│ │航次 │ │第一换│

│到达日期│收货人│

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│ │

│ │装港 │

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│第二接转船名│ │航次 │ │第二换│

│（承运人│签章 │

│

│ │

│ │装港 │

│章）   │

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│ │全 称│

│ │全 称│

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应收费用

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│托│地址、│

│收│地址、│

│

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│运│电话 │

│货│电话 │

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│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤

│ │银行、│

│ │银行、│

│

│第│第│第│

│ │帐号 │

│ │帐号 │

│项目│一│二│三│

│ │

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│ │

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│段│段│段│

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│托运人确定│计费重量│运费│ │ │ │

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│体积│重│

│装 │ │ │ │

│发货│货名│件数│包装│价值│

│长 │量│

│换装│ │ │ │

│符号│

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│

│重量│、宽│ │体积│

│ │ │ │

│

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│吨 │、高│吨│m3 │船费│ │ │ │

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│ m │ │

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│ 合 计 │

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│ │ │ │

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│运到期限

│托运人

│合计│

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│核算│

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│公章 月 日 │员 │

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│特事│

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│约项│

│承运日期

│复核│

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│

│ （起运港承运│员 │

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│

│  人章） 

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