订货单位（甲方）：_________供货单位（乙方）：_________签订日期：_________年_________月_________日┌─┬───┬──

订货单位（甲方）：_________
供货单位（乙方）：_________
签订日期：_________年_________月_________日
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│品│
　│质量　│
　│主要　│
　│计量　│
　│供货　│
　│

│种│
　│标准　│
　│用途　│
　│单位　│
　│工厂　│
　│

├─┼─┬─┼───┴───┼───┴───┼───┴───┼───┴───┤

│规│单│数│
第一季
│
第二季
│
第三季
│
第四季
│

│　│位│量├─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤

│　│　│合│小│一│二│三│小│四│五│六│小│七│八│九│小│十│十│十│

│　│　│计│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│一│二│

│格│元│　│计│月│月│月│计│月│月│月│计│月│月│月│计│月│月│月│

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

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│代运或自提：

│包装条件：
　│

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│自提方式：（1）在交货月份内不限日期由甲方自提； │包装物是否回收
　│

│

│
│

│

│
│

│（2）在交货月份内凭乙方。提货通知单规定的日期由 │
（回收办法如附件）　│

│甲方自提

│
│

├────────────────────────┼────────────┤

│货款结算方式：
　│包装物由何方供应
│

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│收│名
称│　 │到达分局│
　│付│　名　称　│
│

│　├────┼──────┼────┼─────┤　├─────┼────┤

│货│详细地址│
│ 到站名 │
　│款│　地　址　│
│

│　├────┼─┬─┬──┼────┼─────┤　├─────┼────┤

│单│
│　│电│
│ 专用线 │
　│单│ 结算银行 │
│

│　│电报挂号│　│　│
│
│
　│　│
　│
│

│位│
│　│话│
│　名称　│
　│位│　及帐号　│
│

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│甲方
　 乙方

　 │

│


　│

│订货单位盖章　代表人（章）供货单位盖章　代表人（章）│

│


　│

│地
址
　 地
址
　│

│


　│

│电报挂号
　 电报挂号
　 │

│


　│

│电
话
　 电
话
　 │

│


　│

│甲方主管汇总申请单位（章）
乙方主管部门（章）
　│

│


　│

└─────────────────────────────────────┘