甲方（委托人）：____________________ 地址：______________________________邮编：_____________

甲方（委托人）：____________________ 地址：______________________________
邮编：______________________________
乙方（被委托人）：__________________
地址：______________________________

一．乙方受甲方委托代为办理名称为__________的发明创造，向中国专利局提出申请，以及该申请在审查程序中的全部事宜，至收到该案的审查结案通知。该案的后续程序的处理事宜由双方另行协商。

二．甲方应乙方确认以下事项： 1．委托乙方代为办理：
  □发明专利申请  □实用新型专利申请  □外观设计专利申请
  并在申请时同时要求：□提出实审请求 □ 递交提前公开声明 □ 请求费用减缓
2．提供所需要的资料：________________________________________
3．著录事项：
发明创造名称：______________________________
发明人姓名：______________________________
①申请人姓名（名称）：____________________ 申请人地址：____________________ 邮编：____________________ ②申请人姓名（名称）：____________________ 申请人地址：____________________ 邮编：____________________ ③申请人姓名（名称）：____________________ 申请人地址：____________________ 邮编：____________________ 委托联系人：____________________ 邮编：____________________ 电话号码：____________________ 　 传真：____________________ E-mail：____________________ 其它：____________________
4．支付下列费用

费用类别

代理费（含工本费）

加急费申请费（代收）

实审费（代收）

制图、照相费

印刷费（代收）

年、登、印费（代收）

发明专利

实用新型

外观设计

三．如果甲方的地址、联系人或通讯方式变更，应及时通知乙方，否则由于有关通知不能送达甲方而产生的后果由甲方负责。

甲方：（签字）_____________ _______年_______月_______日 乙方：（签章）_____________
_______年_______月_______日