国家计划________号　　经由站名及线名：______________________________________________________　__

国家计划________号　

　 
经由站名及线名：__________________
 
____________________________________
　 
__________________ 
货物准于
月
日搬入 
__________________________
　 
_________________ 
地点______________________
　（
）字第________________ 
________________________指定于
月
日装车或船 
换装清单顺序号码：___________________________ 
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐ 
│车种│车号│标记│整车或│承运│
　│第一转│
│第二转│
　│ 
│
│
│载重│另担　│船名│
　│出船名│
│出船名│
　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│
│
│
│
　│航次│
　│航　次│
│航　次│
　│ 
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤ 
│
│
│
│
　│航线│
　│航　线│
│航　线│
　│ 
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤ 
│发站（局）港│到站（局）│
　│第一│港名│第二│港名│第三│港名│ 
│
│
　│
　│换装├──┤换装├──┤换装├──┤ 
│或起运港
│或到达港　│
　│地点│站名│地点│站名│地点│
│ 
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤ 
│发货│名
称│　│开户银行│
│
承运人记载事项
　│ 
│
├────┤　├────┼──┼────────────────┤ 
│　人│地址电话│　│帐
号│
│
│ 
├──┼────┼─┼────┼──┤
│ 
│收货│名　称　│　│开户银行│
│
│ 
│
├────┤　├────┼──┤
│ 
│　人│地址电话│　│帐　号　│
│
│ 
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤ 
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定│
│ 
│人　│
│
│
├───┬───┤
│ 
│标记│
│
│
│发货人│承运人│
│ 
│
│
│
│
├───┼───┤
│ 
│
│
│
│
│公斤　│公斤　│
│ 
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤
│ 
│合件数计│
│ 合计重量 │
　│
　│
│ 
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤
│ 
│发记项│
　│
　│
│ 
│货载　│
　│
　│
│ 
│人事　│
　│
　│
│ 
├───┼─────────────┤
　│
│ 
│
　│
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│运单提│年　月　日　发货人
│
　│
│ 
│运单提│年　月　日　发货人
│
　│
│ 
└───┴─────────────┴───┴────────────┘