货物于_________月_________日集中于：_________交接清单号码：_________运单号码：_________┌──────┬─┬───┬

货物于_________月_________日集中于：_________

交接清单号码：_________

运单号码：_________

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│　 船　名　 │　│航次　│　│起运港　│到达港│　│
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│第一接转船名│　│航次　│　│第一换│
│到达日期│收货人│

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│　│
　│　│装港　│
│
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│第二接转船名│　│航次　│　│第二换│
│（承运人│签章　│

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│　│
　│　│装港　│
│章） 　 │
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│　│全　称│
　│　│全　称│
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应收费用
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│托│地址、│
　│收│地址、│
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│运│电话　│
　│货│电话　│
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│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤

│　│银行、│
　│　│银行、│
　│
│第│第│第│

│　│帐号　│
　│　│帐号　│
　│项目│一│二│三│

│　│
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　│　│
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│段│段│段│

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│托运人确定│计费重量│运费│　│　│　│

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│体积│重│
│装　│　│　│　│

│发货│货名│件数│包装│价值│
│长　│量│
│换装│　│　│　│

│符号│
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│重量│、宽│　│体积│
│　│　│　│

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│吨　│、高│吨│m3　│船费│　│　│　│

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│ m　│　│
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│　合　计　│
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│运到期限
　│托运人
│合计│
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　│核算│
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│公章　月　日　│员　│
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│特事│
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│约项│
│承运日期
　│复核│
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│　（起运港承运│员　│
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│　 人章）
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