━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━顺序号│　工程关系方　│　姓名和地址　│　是否被保险人　───┼─────────┬─┴

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顺序号│
　工程关系方
　│
　姓名和地址
　│　是否被保险人　 
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴──────── 
　│所有人
│
　│
 
１
├─────────┼───────────┼────────── 
　│承包人
│
　│
 
　├─────────┼───────────┼────────── 
　│转承包人
　│
　│
 
　├─────────┼───────────┼────────── 
　│其他关系方
│
　│
 
───┼─────────┴───────────┴────────── 
２
│工程名称及地点

　 
───┼──────────────────────────────── 
　│
工程期限
 
３
├──────────────┬───────────────── 
　│首批被保险项目运至工地日期　│
　年
月
日
　 
　├──────────────┼───────────────── 
　│
　安装期限
　│自
年
月
日至　年　月　日 
　├──────────────┼───────────────── 
　│
　 试车、考核期限
　 │自
年
月
日至　年　月　日 
　├──────────────┼───────────────── 
　│
预计工程验收交接日期
│
　 
───┼──────────────┴───────────────── 
　│
　 物质损失投保项目和投保金额
　 
　├────────────────────┬─────┬───── 
 ４　 │
投保项目
│ 投保金额 │ 免赔额　 
　├────────────────────┼─────┼───── 
　│
（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│
　│
　 
　│材料）
　│
　│
　 
　│
（２）所有人提供的物料及项目
│
　│
　 
　│
（３）安装工程项目
　│
　│
　 
　│
（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│
　│
　 
　│单）

│
　│
　 
　│
（５）场地清理费
│
　│
　 
　│
（６）工地内现成的建筑物
│
　│
　 
　│
（７）所有人或承包人在工地上的其他财│
　│
　 
　│产（列明名称）
　│
　│
　 
　├────────────────────┴─────┴───── 
　│
　 物质损失总投保金额
　 
───┼──────────────────────────────── 
　│
特种危险赔偿限额
 
　├────────────────────┬─────┬───── 
 ５　 │
危险种类
│ 赔偿限额 │　免赔额　 
　├────────────────────┼─────┼───── 
　│
　 地震、海啸
　 │
　│
　 
　├────────────────────┼─────┼───── 
　│
洪水、暴雨、风暴
│
　│
　 
───┼────────────────────┴─────┴───── 
　│
　工程详细情况
　 
６
├────────────────────┬─────────── 
　│体积：长、高、深度、层数、地下室层数
│
　 
　├────────────────────┼─────────── 
　│地基施工方法、挖掘深度
　│
　 
　├────────────────────┼─────────── 
　│主体工程施工方法
│
　 
　├────────────────────┼─────────── 
　│建筑材料
│
　 
　├────────────────────┼─────────── 
　│拆除项目
│
　 
───┼────────────────────┴─────────── 
　│
 工地及附近自然条件情况
 
　├────────────────────┬───────────