┌─────────────────┐　│本表经承运人签盖运输合同专用章│　│后，具有月度运输合同效力，有关承运│　│人与托运人，收货人之间的权利、义务│　│关

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　│
本表经承运人签盖运输合同专用章│

　│后，具有月度运输合同效力，有关承运│

　│人与托运人，收货人之间的权利、义务│

　│关系和责任界限，按《水路货物运输规│

　│则》及运杂费用的有关规定办理。
│

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货物于____月____日
集中于：____________　交接清单号码________　运单号码________
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│　船
名　│
　│航次│
│起运港│
　│到达港│
　│
├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤
│第一接转船名│
　│航次│
│第一换装港│　│到达日期│收货人│
├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│
│第二接转船名│
　│航次│
│第二换装港│　│
章）│
│
├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤
│发│　│　│　│　│托运人确定│计费重量│　│　│　│　应收费用
│
│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤
│符│名│数│装│值│重│体积　│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│
│号│　│　│　│　│量│(长、│(吨)│积│　│　│　│目│一│二│三│
│　│　│　│　│　│　│宽、高│
│　│　│　│　│　│段│段│段│
│　│　│　│　│　│吨│)m　│
│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤
│　│　│　│　│　│　│
　│
│　│　│　│　│　│　│　│　│
├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│　│　│　│
│　│　│

│费│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│

│装│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│
│　│　│

│费│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│

│　│　│　│　│
├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│　│　│

│　│　│　│　│
├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤
│合计　│

│　│　│　│　│
├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤
│　运到期限（或约定）
│托运人
│总│　│　│　│
├─┬──────────────┤（公章）　月　日　│计│　│　│　│
│特│
├─────────┼─┴─┼─┴─┤
│约│
│承运日期
　│核算员│
　│
│事│
│
　├───┼───┤
│项│
│起运港承运人章
│复核员│
　│
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