()字第申请人：姓名(或用人单位名称)性别地址职务(岗位)法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务(岗位)法定代表人职务委托代理人(事由)上列双方因×

(    )字第  

申请人：       

姓名(或用人单位名称)    

性别

地址

职务(岗位)

法定代表人

职务

委托代理人

被申请人：

姓名

性别

地址

职务(岗位)

法定代表人

职务

委托代理人

(事由)

上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)

1.×××××××××。

2.×××××××××。

3.×××××××××。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

  年  月  日