委托人（名称/姓名）：法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）联系电话：地址：委托人（名称/姓名）：法定代表人/负责人： （注：若委托人为

委托人（名称/姓名）：

法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）

联系电话：

地址：

委托人（名称/姓名）：

法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）

联系电话：

地址：

受托人（名称/姓名）：

法定代表人/负责人： （注：若委托人为自然人应填写身份证号码）

联系电话：

地址：

委托事项：办理北京******设立有关事项

委托权限：（注：具体委托权限由委托人视情况决定，并在方框内画勾）

　√□　代为提交、更正、补充申请材料；

　√□　代为签收相关法律文书；

　√□　代为接受行政审批机关有关本许可事项的询问并予以答复；

　√□　代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。

受托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。

委托期限：自______年____月____日至______年____月____日该行政许可事项办理完结止。

委托人签字： 受托人签字：

盖章：　 盖章：

年 月 日 年 月 日