计划号码或运输号码：_________货物运到期限：_________发站承运日期：_________年_________月_________日┌──┬──┬─

计划号码或运输号码：_________

货物运到期限：_________

发站承运日期：_________年_________月_________日

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│发站│ │到站（局）│ │车种车号│ │货车标重│ │承运人│装│

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│托 │名称│ │施封号码│ │托运人│车│

│运 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人 │住址│ │电话│ │铁路货车篷布号码│ │承运人│施│

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│收 │名称│ │集装箱号码 ││托运人│封│

│货 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人 │住址│ │电话│ │ 经由 │ │ 运价里程 │

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│货│件│包│ 货物重量 │计│运│运│ 现付 │

│物│ │ ├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤

│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别 │ 金额 │

│称│ │ │确定 │确定 │量│ │ │ │ │

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│ │ │ │││ │ │ │运费 │ ││

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│ │ │ │││ │ │ │装费 │ ││

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│ │ │ │││ │ │ │取送车费│ ││

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│ │ │ │││ │ │ │过秤费 │ ││

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│合│ │ │││ │ │ │ │ ││

│计│ │ │││ │ │ ├────┼────┼───┤

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│ 记事 │ │合计 │ ││

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经办人（签字）：_________