申请人：____________，男/女，汉族，生于________年____月X____日，住____________________。被申请人：______

申请人：____________，男/女，汉族，生于________年____月X____日，住____________________。

被申请人：____________公司。

法定代表人：____________

委托代理人：有无都可

请求事项：依法认定申请人____________的受伤为工伤。

事实及理由：________公司于________年____月____日聘请申请人________到该公司从事____________工作。________于________年____月____日在____________________工作过程中，因____________导致________________________，造成申请人________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：____________.

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________劳动和社会保障局

申请人：____________

________年____月____日