我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：编号：___｜被保险人｜｜标记或发票号码｜保险货物名称｜件数｜提单或通知单号次｜保险金额｜｜运输工具｜｜约启｜赔款偿｜

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

编号：___

｜被保险人｜

｜标记或发票号码｜保险货物名称｜件数｜提单或通知单号次｜保险金额｜

｜运输工具｜｜约启｜赔款偿｜｜

｜｜｜年月日｜｜｜

｜（及转载工具）｜｜于运｜付地点｜｜

｜｜｜转载｜｜

｜运输路线｜自经到｜地点｜｜

｜要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率‰｜

｜｜投保单位签章｜

｜｜年月日｜

颁布单位:国家工商管理局经济合同司

颁布日期: