委托人：_________受托人：_________委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_______

委托人：_________

受托人：_________

委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。

代理人_________的代理权限如下：_________。

上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人(签字)：_________

_________年____月______日

受委托人(签字)：_______

_________年____月______日