委托人姓名：_______受委托人姓名：_______　　　 性别：_______ 　　　年龄：_______工作单位： ___________________

委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______　　　 性别：_______ 　　　年龄：_______

工作单位： ___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受委托人

年 月 日