立约人_________(以下简称甲方)于_________年_________月间收养_________(以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约

立约人_________(以下简称甲方)于_________年_________月间收养_________(以下简称乙方)为养女，现在双方同意终止收养关系，并约定条款如下：

1.自本约成立起双方即无收养关系，乙方并回复本姓。

2.甲乙双方私人负债各自负责。

3.本约自双方签字后生效，各执一纸为证。

甲方(签字)：_________　　乙方(签字)：_________

_________年____月____日　　_________年____月____日

签订地点：____________　　 签订地点：_____________