____________，是_______国的公民法人，根据《中华人民共和国知识产权海关保护条例》，兹委托___________(地址：____________

____________，是_______国的公民法人，

根据《中华人民共和国知识产权海关保护条例》，兹委托___________(地址：___________________)代理_____________(授权号：__________)的知识产权海关保护事宜。________________________，_____________(____________________)　　

委托单位名称或委托人姓名：_______________　　

委托单位印章或委托人签字：_______________　　

委托日期：________________________________