申请人名称：________________________地址：______________________________法定代表人或负责人姓名：_____

申请人名称：________________________

地址：______________________________

法定代表人或负责人姓名：____________

职务：________________________

商标代理组织名称：____________

地址：________________________

评审请求：__________________

事实与理由：__________________

附件：

申请人章戳(签字)____________

商标代理组织章戳代理人____________

________年____月____日