委托单位名称：_________________住所地：_________________法定代表人或主要负责人姓名：_________________职务：_

委托单位名称：_________________

住所地：_________________

法定代表人或主要负责人姓名：_________________

职务：_________________

受委托人姓名：_________________

性别：_________________

年龄：_________________

工作单位：_________________

职务：_________________

住址：_________________

电话：_________________

现委托在我单位与交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：_________________

一、一般授权

二、特别授权：_________________

授权范围：_________________代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

委托单位：_________________(公章)

法定代表人：_________________

_____年_____月_____日