申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址__________
申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人:________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
请求事项:
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在_____年_____月_____日的死亡为因工死亡。
事实与理由:
_____年_____月_____日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,_____年_____月_____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____年_____月_____日