申请人：姓名 性别 民族 出生年月 家庭住址 身份证号码

被申请人：公司名字，公司地址，信用代码。法定代表人姓名，职务，联系电话。

申请事项：（如：请求依法裁决被申请人某某公司向申请人某某支付经济补偿金99999元）

事实与理由：说清楚入职时间，工作岗位，工作内容，纠纷起源经过，重点说清楚纠纷

         此致

 某某市某某区（县）劳动争议仲裁委员会

                                                       具状人：（签名盖章）

                                                                           年          月           日