监护人姓名：_________________出生日期：_________________住址被监护人姓名出生日期：_________________住址：__

监护人姓名：_________________出生日期：_________________住址

被监护人姓名出生日期：_________________住址：_________________委托人姓名：_________________出生日期：_________________

与被监护人关系：_________________母女

我的自年月至年月在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我————在京期间的一切事务。

委托人签字：_________________

_____________年__________月__________日

性别护照号码：_________________

国籍：_________________

性别：_________________护照号码：_________________个人身份：_________________

国籍：_________________

性别：_________________身份证号：_________________工作单位：_________________

国籍：_________________