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受委托人姓名：_________________电话：_________________工作单位：_________________地址：_________________

现委托律师在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：_________________代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、上诉、代收法律文书。委托人：_________________

_____年_____月_____日