公司：_________我单位因_____________需要，特委托贵所评估下述地块土地使用权价格。土地证号：_________土地使用者：_________

公司：_________

我单位因_____________需要，特委托贵所评估下述地块土地使用权价格。

土地证号：_________土地使用者：_________

土地座落：________土地用途：_______

土地面积：________

其他材料：_________(土国有土地使用权证时填此项)

望贵所在____________年____________月____________日前将评估报告交付我单位。

为此，我单位特提供下列材料：____________________

我单位对上述材料的真实性、合法性负完全责任。

委托单位：_________(盖章)

法定代表人(或授权委托人)：_________(签字)

委托单位地址：_________委托单位电话：________

联系人：_________联系电话：_________

______年______月______日