本人_______________与_______________为_______________(生日：______________年__________月_

本人_______________与_______________为_______________(生日：______________年__________月__________日，护照号：______________)

之父母，特声明同意我们的女儿_______________前往美国，并委托_______________为其在美国

期间的监护人。

特此声明。

授权人签名：_________________父亲：_________________联系电话：_________________

母亲：_________________

联系电话：_________________

日期：_________________