原告：_________________性别：_________________民族：_________________出生：_________________

原告：_________________

性别：_________________

民族：_________________

出生：_________________年月日

籍贯现住址：_________________

联系电话：_________________

被告：_________________

法定代表人职务：_________________

住址：_________________

联系电话：_________________

案由：_________________一般劳动争议纠纷

原告不服_______________劳仲庭(案)字[]第号仲裁裁决书/不予受理通知书，现向法院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1.

2.

3.

4.

事实与理由：_________________

入厂时间：_________________，

是否签有劳动合同：_________________，

离职前工资：_________________，

离职前职务：_________________，

离职时间：_________________，

离职原因：_________________，

何时提起仲裁：_________________，

裁决内容：_________________

不服裁决理由：_________________

其他事实：_________________

此致

_______________区人民法院

附：_________________本起诉状副本份

_______________劳仲庭(案)字[]第号仲裁裁决书/不予受理通知书复印件一份

_______________区劳动仲裁委员会送达证明原件份

具状人：              

                年              月              日