本人甲(身份证号码：_________________)已于_____年_____月_____日收取乙(身份证号码：_________________)欠本人的

本人甲(身份证号码：_________________)已于_____年_____月_____日收取乙(身份证号码：_________________)欠本人的人民币_______________元。

签名：_________________

日期：_________________