委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：

委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。

受托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：__________________。

委托人因_____________一案，委托_______________为__________的代理人，代理权限如下：_________________

委托人：_________________(签名或盖章)被委托人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日