申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：_______________

　　申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________身份证号码：________________现住：________________联系电话：________________

　　委托代理人：________________(姓名)：________________性别：________________民族：________________年龄：________________工作单位：________________职务：________________

　　现住：________________联系电话：________________

　　被申请人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　联系电话：________________

　　仲裁请求：________________

　　1、

　　2、

　　3、

　　事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：________________(签名或盖章)

　　年月日

　　附：________________申请书副本份;