你院受理的我诉被告_______________(或者被告_______________诉我)_______________纠纷一案，委托___________

你院受理的我诉被告_______________(或者被告_______________诉我)_______________纠纷一案，委托_______________，身份证号：_________________为我的第一审诉讼代理人代理诉讼，其代理权限为：_________________特别代理或者一般代理(根据你的需要由你自己决定给予什么代理权限)。代理期限为本审判决终结为止。

此致

_________________人民法院

委托人(签名)：_________________(盖指印)

__________年__________月__________日

附：_________________委托人身份证复印件一份一页;代理人身份证复印件一份一页。

注：_________________身份证复印件需要经本人签上复印件与原件相符并签名盖指印加复印日期