申诉人：________________　　姓名　　性别　　年龄　　被诉人：________________　　法定代表人：________________　　

　　申诉人：________________

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　被诉人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　请求事项：________________

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　　事实和理由：________________(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：________________

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　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人(单位)：________________(签名或盖章)

　　_________________年________________月_____________日

　　附：________________1.副本_________________份

　　2.物证_________________份

　　3.书证_____________份