委托人姓名(或单位名称)所在地址：_________________法定代表人或者代表人姓名：_________________职务：_____________

委托人姓名(或单位名称)所在地址：_________________

法定代表人或者代表人姓名：_________________职务：_________________

受委托人姓名：_________________职务：_________________工作单位：_________________住址：_________________电话：______________

现委托上列受委托人__________在我单位与__________因__________纠纷一案中,作为我方诉讼代理人。

受委托人委托代理权限如下：________________

委托代理时间为：________________

委托人或单位(盖章)：_________________

法定代表人(签名)：______

___________年__________月__________日

签订地点：________________