原告名称：_________________地址：_____________电话：_____________法定代表人：_________________姓名：

原告名称：_________________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________

住所：________________电话：_____________

被告名称：_________________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________

诉讼请求：________________

事实和理由：_____________

此致

__________人民法院

原告人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日