委托单位：_________________法定代表人：_______________职务：_______________________委托代理人：_____

委托单位：_________________法定代表人：_______________职务：_______________________

委托代理人：_______________性别：______________________身份证号码：________________

单?位(盖章)：___________________________________

法定代表人(签字)：_____________________________

____________________年_____________月__________日