申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_____________

申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________职务：_________________

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________

申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____年_____月_____日