原告：_________________性别：_________________年龄：_________________岁住址：________________

原告：_________________性别：_________________年龄：_________________岁住址：_________________联系电话 ：_________________

被告：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________联系电话 ：_________________

诉讼请求：_________________

一、判令被告支付原告工资_____元。

二、判令被告支付原告因索要拖欠工资而花费的交通费、误工费、通讯费_____元。

三、判令被告承担全部的诉讼费用。

四、判令被告赔偿原告精神损失费_____元

事实与理由：_________________

_________________

为维护原告之合法权益，特诉至贵法院，恳准我的诉讼请求。

致送：_________________人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日