编号：_________________委托方：_________________受托方：_________________兹有我单位建筑工程现存在______

编号：_________________

委托方：_________________受托方：_________________

兹有我单位建筑工程现存在_____________问题，特委托进行鉴定。

一、工程概况：_________________

1、工程名称：_________________见委托鉴定项目清单

2、工程地址：_________________见委托鉴定项目清单

3、建造年份：_________________见委托鉴定项目清单

4、设计单位：_________________见委托鉴定项目清单

5、施工单位：_________________见委托鉴定项目清单

6、建筑面积、层数：_________________见委托鉴定项目清单

7、结构类型：_________________

二、委托鉴定的目的、内容：_________________对房屋主体结构安全性进行鉴定。

三、委托鉴定要求

1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。

2、鉴定费用：_________________按元/平方米(按评估发证面积)进行结算。

四、委托方按下列要求提供资料或材料：_________________

所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供的资料或材料见详细清单)

1：_________________原始资料：_________________包括①岩土工程勘察报告;②设计计算书(含设计变更文件);③施工图纸(含施工变更单);④工程竣工图;⑤定点观测记录;⑥工程质检及验收文件;⑦事故处理记录;⑧维修记录;⑨历次加固改造记录;⑩历次鉴定情况记录。

2：_________________目前质量安全等问题的现状描述材料(可另附页/图纸等说明)：_________________①建设工程裂缝情况;②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况;③建设工程变形(下沉、倾斜)等情况;④建设工程渗漏、积水等情况;

3：_________________建设工程历史情况说明(可另附页/图纸等说明)：_________________①原始施工情况;②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变;③受灾情况;④装修情况;⑤可能影响该建设工程的周边情况。

委托时间：_________________年月日

委托方联系人/电话：_________________

委托方签章：_________________