编号：_________________委托方：_________________受托方：_________________兹有我单位建筑工程现存在______

编号：_________________

委托方：_________________

受托方：_________________

兹有我单位建筑工程现存在_____________问题，特委托进行鉴定。

一、工程概况

1、工程名称：_________________见委托鉴定项目清单

2、工程地址：_________________见委托鉴定项目清单

3、建造年份：_________________见委托鉴定项目清单

4、设计单位：_________________见委托鉴定项目清单

5、施工单位：_________________见委托鉴定项目清单

6、建筑面积、层数：_________________见委托鉴定项目清单

7、结构类型：_________________

二、委托鉴定的目的、内容

1、建筑工程结构检测、鉴定(混凝土结构、砌体结构、钢结构，塔桅及高耸建(构)筑物，建筑构配件质量检测，振动测试，结构应力测试，结构性能现场试验);灾后结构承载力鉴定。

2、工业与民用建筑工程安全性、适用性、适修性、耐久性、可靠性鉴定;建(构)筑物抗震鉴定;沉降观测，采光日照鉴定、分析，容积率分析，面积测量，建筑物功能评价;民房检测鉴定;建筑装饰装修工程质量检测鉴定。

3、市政工程及施工安装质量检测，道路桥梁功能性能和结构安全性能检测及维修加固鉴定

4、建筑工程室内环境检测：_________________空气成分鉴定、建筑装饰材料有害物质限量鉴定、噪声与振动鉴定、电磁辐射鉴定、遮光污染等鉴定。

三、委托鉴定要求

1、乙方须按照相关法律、法规、技术规范、规程进行鉴定，鉴定报告合法有效。

2、鉴定费用：_________________按元/平方米(按评估发证面积)进行结算。

四、委托方按下列要求提供资料或材料

所提供的材料要求均为A4纸张，并承诺提供的资料全部属实，可作为该建设工程质量安全问题鉴定的原始依据。(委托方实际提供的资料或材料见详细清单)

1、原始资料：_________________包括

①岩土工程勘察报告;

②设计计算书(含设计变更文件);

③施工图纸(含施工变更单);

④工程竣工图;

⑤定点观测记录;

⑥工程质检及验收文件;

⑦事故处理记录;

⑧维修记录;

⑨历次加固改造记录;

⑩历次鉴定情况记录。

2、目前质量安全等问题的现状描述材料(可另附页/图纸等说明)：_________________

①建设工程裂缝情况;

②建设工程腐蚀、锈蚀、老化、风化等情况;

③建设工程变形(下沉、倾斜)等情况;

④建设工程渗漏、积水等情况;

3、建设工程历史情况说明(可另附页/图纸等说明)：_________________

①原始施工情况;

②历次修缮、改造、用途改变、使用条件改变;

③受灾情况;

④装修情况;

⑤可能影响该建设工程的周边情况。

委托时间：_________________年月日

委托方联系人/电话：_________________

委托方签章：_________________