本人_______________自__________年__________月__________日至__________年__________月______

本人_______________自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在__________公司工作，离职日期为__________年__________月__________日，保险于__________年__________月缴至__________年__________月(没有就不用写了)，本人声明已于__________单位正式解除劳动合同，一切后果由本人承担!

特此声明!

签字：_________________

日期：_________________