委托人：_______________受委托人：______________现委托上列受委托人在我与_____________因________________

委托人：_______________

受委托人：______________

现委托上列受委托人在我与_____________因________________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。

代理人_____________的代理权限为：

委托人(签字)：___________受委托人(签字)：___________

___________年___________月___________日

附：_______________委托人：______________电话：___________

代理人：______________电话：_________________________