________________(单位或部门名称)：_________________兹委托_______________(身份证号码：____________

________________(单位或部门名称)：_________________

兹委托_______________(身份证号码：________________)负责办理_____________工作(事宜),请予以办理，(或请将___________________(具体事务)如何处理)，,由此产生的一切责任和后果由我(本人或单位)承担,与贵(单位或部门)无关.

特此申明!

授权有限期：______________年__________月*__________日-_____________年__________月__________日

委托人：______________(身份证号：_____________)(亲笔签字)

被委托人：______________(身份证号：_________________)(亲笔签字)

单位名称：_________________公章

_____________年__________月__________日