姓名_______________，性别__________，年龄__________岁(身份证号：_____________)，系______________

姓名_______________，性别__________，年龄__________岁(身份证号：_____________)，系________________有限公司员工。在岗期间，于_________年_____月__________日，(出事原因)，被__________医院确诊为_______________。

特此证明。

_________________有限公司

_________年_____月__________日