申请人：_________________性别：_____________地址：_________________职务(岗位)：________________

申请人：_________________

性别：_____________

地址：_________________

职务(岗位)：_________________

法定代表人：________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：________________

性别：________________

地址：________________

职务(岗位)：_________________

法定代表人：_________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

事由：_____________(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：_________________

事实与理由：_________________

为此，向_______________劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

申请人：________________

(签名或盖章)

______年______月______日

说明________________