委托单位：_________________法定代表人：_________________受委托人：_________________姓名：__________

委托单位：_________________

法定代表人：_________________

受委托人：_________________

姓名：_________________，工作单位：_________________

职务：_________________，职称：_________________

姓名：_________________，工作单位：_________________

职务：_________________，职称：_________________

现委托上列受委托人在我单位与_____________因_____________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_____________的代理权限为：_________________

代理人_____________的代理权限为：_________________

委托单位(盖章)：_________________

法定代表人(签名)：_________________

_____________年__________月__________日

签订地点：_________________