甲方：_________________乙方：________________一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(

甲方：_________________

乙方：________________

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币元(大写：_________________元整)给乙方。

二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何责任。

四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

见证人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日