申请人：_________________被申请人：_________________请求事项：_________________事实和理由：_________

申请人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：_________________

事实和理由：_________________

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

附：_________________一、申请书副本_____份(按被申请人人数确定份数);

二、证据__________份;

三、其他材料__________份。

工伤赔偿的相关知识：_________________

工伤赔偿标准工伤保险待遇标准